本為同步刊載於：吳東彥（2013）。 如何以個案概念化為基礎推動學校輔導系統合作。諮商與輔導，334，35-38。
一、 前言
教育部於民國100年依據「國民教育法」及「國民小學國民中學及直轄市縣（市）政府置專任專業輔導人員辦法」於台灣各縣市成立學生輔導諮商中心，目的在於招聘諮商心理師、臨床心理師與社工師等專業人員以健全國民中小學之三級輔導機制。其後，大量專業人員進駐校園協助推動學校輔導工作。專業人員在校園中與學童進行諮商或輔導工作時，要能與學校輔導系統共同合作以協助案主（即受輔學童）是相當重要的（王麗斐、杜淑芬，2009；王麗斐、杜淑芬、趙曉美，2008；陳錦如，2007；趙曉美、王麗斐、楊國如，2006；鄭如安、葉宜螢，2011），如此才能使學校諮商或輔導工作達到事半功倍的效果。否則，若各專業人員間的角色定位不清或是缺乏共識，便容易引發專業角色的混淆、出現立場與策略上的差異，或是產生共事者間的衝突（王麗斐、杜淑芬，2009）。雖然「推動系統合作」是學校輔導工作中的重要觀念，然而要如何能夠達到這個目的卻又是另一個值得深思的問題。此亦為本文的主旨，期望藉由個人的經驗分享，並以一案主為例作說明，期能協助推動學校輔導系統合作的理念。此外，由於筆者的角色為「諮商心理師」，故本文中的「專業人員」乃從個人身為「諮商心理師」的觀點出發。為便於書寫，筆者也將以「心理師」一詞代替「諮商心理師」。
筆者目前擔任花蓮縣學生輔導諮商中心之駐校心理師，在過往的工作經驗中，要能成功推動學校系統合作，則協助系統中人員增進對案主的理解為第一步驟，且也是最重要的步驟。一旦系統人員能夠較深度地理解案主的生活狀態、內在情緒經驗，或是問題行為背後的核心動機及潛意識內容時，通常就能接續思考後續的協助方式與方向。要能達到這個目標，則需要仰賴心理師對案主進行分析、判斷後所擬定之「個案概念化」（conceptualization）。個案概念化指的是：心理師在諮商歷程中，蒐集與統整案主認知、行為、情感與人際等面向的相關資料，以對案主的心理動力產生統整性與系統性的了解，進而訂定適宜的目標以及後續的處遇計畫（引自賀孝銘、吳秀碧、張德榮、林清文、林幸足，2011；賀孝銘、吳秀碧、張德榮，2011）。個案概念化的內容以及後續處遇方向的判斷通常也會受到個人理論取向或價值信念所影響。
依據與案主的諮商經驗以及相關重要資料對案主內在心理動力及行為成因進行個案概念化是相當重要的，因為同一個行為在不同案主身上所代表的意義可能不同。以拒學為例，其背後原因可能來自於孩子的分離焦慮、躁鬱症，或是其他心理因素，如：害怕到校遭受他人欺負，或是由其他創傷經驗所引發（吳佑佑，2012）。是以，若要能有效協助案主，則針對其所呈現出的問題行為擬定個案概念化，並以此為基礎進行後續處遇計畫的安排，或許在諮商或輔導的方向與計畫上便較能契合案主的需要。以下筆者整理個人之諮商實務經驗，欲與讀者分享如何以個案概念化為基礎推動學校系統合作的經驗。
二、 案例舉隅：一個受忽略的孩子
（一） 案例說明（案主相關重要資料已經修改與刪減）：
案主為小三男生，主訴問題為：自小二開始，在校常破壞同學的文具，如鉛筆、作業本等，頻率約兩週一次。經導師轉介後由學校A老師認輔。輔導期間，案主抗拒接受A老師的關心且常沉默以對，而案主的問題行為也無改善，這讓A老師覺得相當灰心與無力。A老師轉介案主給學校B輔導老師認輔一學其後依舊無明顯成效，且同樣引發B老師的無力感，故轉介給筆者。班導師則因屢勸案主不聽，且因數次想對案主表達善意與關心卻受到案主的冷漠回應後，也開始對案主保持距離。但導師發現，案主有時會樂於當導師的小幫手，被老師稱讚後也會露出開心的笑容。
案主為單親家庭，與案父及案兄同住，案母在案主幼稚園時因車禍意外身亡。案父在案主出生後會排斥與疏忽案主，但不知其緣由，只認為案主天生不討自己喜歡。相較之下，案父對案兄並無任何排斥與疏忽。在這個對比之下，案主明顯感受到案父的差別待遇。
筆者與案主共進行32次個別諮商以及9次親師諮詢（教師諮詢4次、家長諮詢5次）。筆者除可利用諮詢的機會向相關人員蒐集與案主有關的重要生活訊息之外，另一個主要的目的在於增進相關重要人員對案主的理解，並催化系統中的人員共同協助案主。在與案主的第十次晤談過後，案父及導師回饋案主目前比較願意分享心事，且破壞行為的次數也大為減少，人際關係也有正向改變，開始有同儕願意與案主在下課時一起玩遊戲。
（二） 個案概念化
筆者所使用的為客體關係取向。在筆者與案主的諮商經驗中，筆者試圖提供溫暖關懷的諮商環境以與案主建立關係。筆者也提供結構性的會談架構、同理（empathy）、涵容（holding）、矯正性經驗（correct emotional experience）與詮釋等方式協助案主處理移情關係，並覺察自身行為背後的潛意識動機。筆者所擬定之個案概念化內容如下：
案父對案主的排斥讓案主感受到：案父雖有愛人與照顧人的能力，但卻不照顧自己；再加上與哥哥所受到的關愛程度的落差，這使得案主對案父產生不平與憤怒的感受，並促發出案主發展嫉羨（envy）的內在動力。這容易使案主看到他人擁有自己想要卻無法擁有的東西時，會藉由破壞的方式而不讓他人擁有自己無法擁有的物品。
此外，由於案主自從出生後便無法得到案父關愛，此經驗為案主所內化，使案主發展壞自體（bad self）意象，認為自己不值得被他人喜歡、自己是沒有價值的。從此角度可以理解案主的低自尊以及不安全感，認為沒有人會喜歡自己，長此以往，案主以此投射性認同( projective identification)的防衛機制與人互動，潛意識地破壞自己與他人的正向關係，例如使他人感到挫敗、厭煩或憤怒，促使他人漸漸地不喜歡自己。此為一惡性循環，並且不斷加強案主的低自尊以及自己不被他人喜愛的自我概念。
撰寫時，筆者參考、修改客體關係學者Kohut提出的治療模式，並將之運用於個案概念化之中。筆者個案概念化的內容涵括動力學和起源學兩部分。動力學可用以解釋案主現在何以如此的問題；起源學則可用以描繪案主的行為發展自何種早期生活與經驗，並用以解釋目前行為的根源（葉宇記譯，2005）。此外，由於在學校輔導工作中，老師對於學生問題較在意的仍然在於學生的行為是否改善，以及「為什麼學生會這樣？」所以筆者也會試圖以個案概念化的角度解釋案主的主訴問題，協助老師對學生產生較深層的了解。
（三） 系統性協助
要推動系統性協助前，筆者本身必須對案主的內在人格與行為動力有一定程度的了解，並以此為基礎，協助系統人員增進對案主的理解以及思考後續的處遇方式。細察案主現有的狀態以及個案概念化，筆者認為案主有幾個需要協助的部份：其一在於「嫉羨」的內在動力，其二則是「投射性認同」的防衛機制。其後，筆者試圖囊括案主的生活系統中的相關重要人員進入共同協助，經思考判斷後，可協助者有：心理師（筆者）、A老師、B老師、導師與案父。內容如下：
- 1. 心理師（筆者）
（1） 因案主有多次關係上的失落議題，故提供案主長期、穩定的結構性會談是重要的。
（2） 協助案主覺察所使用的防衛機制、投射性認同與自己人際關係上的矛盾性，並矯正此行為模式，例如案主有與人親近以及被愛的需求，但其防衛性與投射性認同等行為模式會讓他人遠離自己。
（3） 協助案主洞察目前行為及其與案父關係間的關連。
（4） 協助案主提升自尊、自信與自我價值感。
- 2. A老師、B老師：
由於適應不良的孩童容易在不相關事件間形成錯誤連結，再加上案主對人的高度防衛性以及多次在關係中的失落。故於此邀請A老師與B老師有機會時可向案主澄清當時中斷會談關係的想法與動機，期望能夠矯正案主的非理性信念與投射性認同：「別人終究會因為我表現不好而討厭我、不喜歡我，甚至離我而去的。」以協助案主理解「終止關係」一事並非代表他人對案主的「遺棄」、「疏遠」或「厭惡」。
- 3. 班導師：
（1） 持續催化案主發展正向人際關係，協助案主能在學校獲得歸屬感以及被接受的感覺（這是案主在家中無法獲得的），藉此幫助案主矯正負向的自我概念。
（2） 由於案主目前所發展的行為模式會加強自己與他人之間的距離感，並用以印證「他人不喜歡自己」的想法。若有適切的機會可協助案主理解案主讓他人不喜歡的部份在於其「行為」，而非整個人，且案主本身仍舊有許多值得讓人喜歡的特質與優點。例如老師可說：「你做了這件事情讓我很不開心，不過我不喜歡的是你ＸＸＸ行為，而不是討厭你這個人，你這個人還是有很多優點值得讓我們喜歡的。」
（3） 由於案父對案主的排斥，所以也難以肯定案主的存在價值，不過可發現案主在學校生活中仍有「想要被看見」的需求。建議在案主有良好表現時，可給予正向的關注與讚賞；或是視案主的能力而給予表現的機會，並肯定其能力。
- 4. 案父：
（1） 諮詢：與案父討論其教養態度與行為對案主的負面影響，及其與案主破壞行為間的關連性。必要時，對案父進行親職教育，協助其增近與案主溝通與相處的能力與技巧。
（2） 轉介諮商：經過數次諮詢後，發現案父對案主的排斥乃因自身議題所引發，且未能只藉由諮詢的歷程處理之。由於需要較深入的會談，故筆者替案父連結社會福利資源並轉介心理諮商，以處理個人議題。
上述的系統合作內容乃以個案概念化為基礎而擬定，並藉由諮詢的歷程協助相關人員對案主有更進一步的了解，以及日後各人員需要努力的方向。值得一提的是，筆者除了整合並推動學校輔導系統的動員之外，也會在與相關人員的互動中協助他們了解與發現案主於諮商後的正向改變，好讓他們增進對案主改變與進步的信心，同時也可了解諮商進程。在過往經驗中，若筆者可藉由與系統間人員溝通合作的過程中，協助他們了解自己日後可努力的方向時，有時也可提供系統人員安定感，而不至於「不曉得應該要做些什麼」而顯得慌亂，同時也可催化系統人員各司其職，從多面向的角度共同協助案主。
三、結語
個案概念化在諮商專業與學校輔導工作中是相當重要的概念。當心理師能對案主進行良好的個案概念化時，才能對案主的現況、問題成因及日後處遇作出有效的判斷，並依此提供適切的處遇與目標（賀孝銘等，2011）。筆者認為，若依照個案概念化所作出的後續處遇目標只停留在心理師本身時，實屬可惜。若心理師能依此協助系統人員共同討論，相信整個系統的動員對於案主的問題矯正或是日後發展將會得到相當有力的進展。不過重要的是，心理師要如何判斷邀請「哪些人員」進行協助與合作呢？首先或許可以（一）判斷案主生活中有哪些重要相關人員，接著（二）思考針對案主的個案概念化以及核心議題，有哪些人是可以提出協助的、以及他們的能力可以提供何種程度的協助接著。（三）後續則可評估他們的合作意願，以及在協助的過程中是否可能遭遇困難，心理師本身又可如何協助他們克服困難。最後則是（四）傳達上述重要訊息以推動輔導系統動員。
簡單的說，在學校輔導系統之中，心理師所擔任的角色並不僅止於「心理師」而已，其工作內容可能同時包含了直接服務（例如：與案主進行諮商會談）與間接服務（例如藉由與老師、家長等人的諮詢協助他們共同了解並面對案主的問題）兩者。如此一來，案主的情緒困擾或行為問題則可由大家共同分擔面對，而不只是心理師或是會談者一個人的責任。同時，案主也可在此歷程中獲得多角度、多面向的協助，相信這將更有利於案主的心理發展。
參考文獻
王麗斐、杜淑芬（2009）。臺北市國小輔導人員與諮商心理師之有效跨專業合作研究。教育心理學報， 41，295-320。
王麗斐、杜淑芬、趙曉美（2008）。國小駐校心理諮商師有效諮商策略之探究性研究。教育心理學報，39，413-434。
吳佑佑（2012）。我不是不想上學－拒學孩子的內心世界。台北：張老師文化。
林明雄、林秀慧譯（2001）。客體關係治療：關係的運用。台北：心裡出版社。S. Cashdan (1988). Object relations therapy: Using the relationship.
陳錦如（2007）。國小駐校諮商心理師角色功能之探究。臺北市立教育大學心理與諮商學系碩士班，未出版，台北。
賀孝銘、吳秀碧、張德榮（2011）。不同層級準諮商員「個案概念化」能力之差異比較研究。彰化師大輔導學報，22，1-32。
賀孝銘、吳秀碧、張德榮、林清文、林幸足（2011）。諮商員「個案概念化」之能力結構與評量表之編制研究。彰化師大輔導學報，22，193-203。
鄭如安、葉宜螢（2011）。高雄市駐校心理師服務現況與困境之分析研究。美和學報，30（2），15-40。
趙曉美、王麗斐、楊國如（2006）。臺北市諮商心理師國小校園服務方案之實施評估。教育心理學報，37（4），345-365。
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